SAĞLIK SİGORTASINDA "POLİÇE ÖNCESİ HASTALIK" SAVUNMASININ SINIRLARI:

Organ Bazlı Eşleştirme, İlliyet Bağı ve İspat Yükü Üzerine Güncel Bir Hakem Heyeti Kararı Işığında Değerlendirme

Özel sağlık sigortası uyuşmazlıklarının önemli bir bölümü, sigortacının tedavi giderini "poliçe öncesi hastalık" (mevcut hastalık, eski hastalık) gerekçesiyle reddetmesinden veya poliçede yazılı teminatın çok altında bir tutarla sınırlamasından doğmaktadır. Uygulamada bu gerekçe iki farklı hukuki araçla ileri sürülmektedir: ya sigorta ettirenin sözleşme öncesi beyan yükümlülüğünü ihlal ettiği savunulmakta ya da poliçe özel şartlarında yer alan bir teminat dışılık veya limit hükmüne dayanılmaktadır. Her iki yolun şartları, ispat rejimi ve sonuçları birbirinden farklı olduğu hâlde, ret yazılarında bu ayrım çoğu zaman silikleşmekte; sigortalının geçmişte aynı organa ilişkin herhangi bir kaydının bulunması, sonradan ortaya çıkan ve tıbben bambaşka bir hastalığın teminat dışı sayılması için yeterli görülmektedir.

Bu çalışmada önce "poliçe öncesi hastalık" kavramının hukuki çerçevesi ve Türk Ticaret Kanunu'nun beyan yükümlülüğüne ilişkin emredici rejimi ortaya konulmakta; ardından Yargıtay'ın konuya ilişkin güncel çizgisi özetlenmekte ve son olarak Sigorta Tahkim Komisyonu Uyuşmazlık Hakem Heyetinin 18.08.2026 tarihli kararı üzerinden "organ bazlı eşleştirme" uygulamasının hukuki geçerliliği tartışılmaktadır. Anılan karar, hipertiroidi öyküsü bulunan bir sigortalının yıllar sonra tanı alan tiroid kanseri ameliyatının "aynı organ" gerekçesiyle 50.000 TL ile sınırlandırılmasını hukuka aykırı bulmuş ve limitsiz ameliyat teminatının tamamını hüküm altına almıştır.

I. KAVRAMSAL ÇERÇEVE: İKİ FARKLI HUKUKİ ARAÇ

"Poliçe öncesi hastalık" ibaresi, tek başına hukuki bir sonuç doğuran bir kavram değildir. Sigortacının bu ibareye dayanarak tazminattan kaçınabilmesi için, somut olayın şu iki rejimden birine girmesi gerekir.

A. Beyan Yükümlülüğünün İhlali

6102 sayılı TTK m. 1435 uyarınca sigorta ettiren, sözleşmenin yapılması sırasında bildiği veya bilmesi gereken tüm önemli hususları sigortacıya bildirmekle yükümlüdür. Kanun koyucu bu yükümlülüğü iki yönden sınırlamıştır. İlk olarak TTK m. 1436 gereğince sigortacı, cevaplanması için bir soru listesi vermişse, listede yer almayan hususlardan dolayı sigorta ettirene -kötüniyetle saklama hâli dışında- hiçbir sorumluluk yüklenemez; liste dışı sorular ancak yazılı ve açık biçimde sorulabilir. İkinci olarak TTK m. 1438 uyarınca, bildirilmeyen veya yanlış bildirilen hususun gerçek durumu sigortacı tarafından biliniyorsa, sigortacı beyan yükümlülüğünün ihlal edildiğini ileri süremez.

İhlalin yaptırımı TTK m. 1439'da düzenlenmiştir ve maddenin ikinci fıkrası, riziko gerçekleştikten sonra öğrenilen ihlaller bakımından kademeli bir sistem kurar: ihlal ihmale dayanıyorsa ve tazminatın miktarına yahut rizikonun gerçekleşmesine etki edebilecek nitelikteyse ihmalin derecesine göre indirim yapılır; kusur kast derecesindeyse ve ihlal ile riziko arasında bağlantı varsa sigortacının borcu ortadan kalkar; bağlantı yoksa sigortacı, ödenen primle ödenmesi gereken prim arasındaki oranı dikkate alarak (proporsiyon) tazminatı öder. TTK m. 1437, bu bağlantı (illiyet) kuralının tazminat ve bedel ödemelerinin tamamında gözetileceğini belirtmiş; TTK m. 1452/3 ise m. 1433-1449 arası hükümlerin sigorta ettiren, sigortalı ve lehtar aleyhine değiştirilemeyeceğini emredici biçimde hükme bağlamıştır. Dolayısıyla özel şartla "bildirilmeyen her hastalık, illiyet aranmaksızın teminat dışıdır" yönünde bir kural konulamaz.

Yargıtay Hukuk Genel Kurulu, 04.11.2021 tarihli ve 2018/11-103 E., 2021/1352 K. sayılı kararında bu rejimi sistematik biçimde ortaya koymuş ve hâkimin sırasıyla (i) beyan yükümlülüğünün ihlal edilip edilmediğini, (ii) ihlalin rizikodan önce mi sonra mı öğrenildiğini, (iii) sigorta ettirenin kusurunun derecesini ve (iv) ihlalin tazminat miktarına yahut rizikonun gerçekleşmesine etki edip etmediğini (illiyet bağı) araştırması gerektiğini vurgulamıştır. Aynı kararda, sigorta ettirenin "önemli de olsa bilmediği bir hususu beyan etmemesinin" ihlal sayılamayacağı; ihlalin kasten gerçekleştiğinin kabulü için sigorta ettirenin hem hususu bilmesi hem de bildirilmesi gerektiğinin bilincinde olması gerektiği açıkça ifade edilmiştir.

B. Özel Şartla Teminat Dışı Bırakma veya Limitleme

İkinci yol, beyan yükümlülüğünden bağımsızdır: sigortacı, Sağlık Sigortası Genel Şartlarının tanıdığı çerçevede ve poliçe özel şartlarıyla, poliçe başlangıcından önce var olan belirli hastalıkları teminat dışı bırakabilir ya da bunlar için alt limit öngörebilir. Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği m. 7/6 bu yetkiyi açıkça tanır: şirket, ömür boyu yenileme garantisi içerecek ilk sözleşmede sigortalının "mevcut veya riskli hastalık ve rahatsızlıklarına", özel şartlarda belirleyeceği kurallar dâhilinde hastalık ek primi, limit veya katılım payı uygulayabilir veya bunları teminat kapsamı dışında bırakabilir. Ne var ki aynı maddenin yedinci fıkrası madalyonun öteki yüzünü gösterir: şirket, ömür boyu yenileme garantisi verildikten sonraki dönemde "ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklardan ötürü" teminat kapsamını daraltamaz, limitini düşüremez, katılım payını artıramaz ve hastalık ek primi uygulayamaz. Yönetmeliğin 8. maddesi, bu kuralların grup sözleşmelerinde de geçerli olduğunu hükme bağlamıştır.

Bu yolun işleyebilmesi için üç şart aranır. Birincisi, istisna veya limit hükmü poliçede açık ve anlaşılır biçimde yer almalı ve sigortalıya bildirilmiş olmalıdır; Yargıtay 17. Hukuk Dairesi, özel şartları da içeren poliçe örneğinin teslim edildiği poliçeye yazılmışsa sigortalının bu şartları bildiğinin (ya da en azından bilmesi gerektiğinin) kabul edileceğini belirtmiştir (16.11.2020, 2019/5279 E., 2020/7042 K.). İkincisi, teminat dışı bırakılan "hastalık" somut olarak belirlenmiş olmalı; sigortalı, hangi rahatsızlığın kapsam dışı tutulduğunu poliçeden anlayabilmelidir. Üçüncüsü ve en önemlisi, rizikonun bu istisna kapsamına girdiğini sigortacı ispat etmelidir; zira TTK m. 1409/2, sözleşmede öngörülen rizikolardan herhangi birinin teminat dışında kaldığını ispat yükünün sigortacıya ait olduğunu emredici biçimde düzenlemiştir.

II. YARGITAY'IN GÜNCEL ÇİZGİSİ

A. "Bilmek" ile "Bulgu Taşımak" Aynı Şey Değildir

Yargıtay, beyan yükümlülüğünün ihlali için sigortalının hastalığı bildiğinin somut delillerle ortaya konulmasını aramaktadır. 17. Hukuk Dairesi, multipl skleroz (MS) tanısı poliçeden sonra konulan ancak semptomları poliçe öncesine uzanan bir dosyada, davacının "hastalığını bildiğine ve gizlediğine dair somut kanıt" ortaya konulmadıkça tazminatın ödenmesi gerektiğini kabul eden yerel mahkeme kararını, yalnızca semptomların poliçede ayrıca teminat dışı bırakılan "tanı koydurucu olmayan izole nörolojik semptomlar" kapsamına girip girmediğinin araştırılması için bozmuştur (05.06.2018, 2015/17293 E., 2018/5922 K.). Bu karar, tanı öncesi bulguların ancak poliçede ayrıca ve açıkça istisna edilmişse sonuç doğurabileceğini göstermesi........

© Hukuki Haber