Köşe Yazıları Diş Hekimliği Eczacılık Edebiyat Eğitim Güzel Sanatlar ve Tasarım Fen Hemşirelik Hukuk İktisadi ve İdari Bilimler İlahiyat İletişim İşletme Mimarlık Mühendislik Orman Sağlık Bilimleri Siyasal Bilgiler Spor Bilimleri Tıp Veteriner Ziraat

Güzel Sanatlar ve Tasarım

İktisadi ve İdari Bilimler

"HAYATI: doğal bir OKUyuşla; PAYLAŞmak"

Operasyonel Güvenlikten Klinik Pratiğe: “Shisa Kanko” Hemşirelik ve Tıbbi Laboratuvar Süreçlerine Adaptasyon

Tıbbi hataların büyük bir kısmı teknik bilgi eksikliğinden ziyade, monoton süreçlerin neden olduğu eylemlerin otomatikleşmesinden kaynaklanmaktadır. Bu deneme yazısı, demiryolu ve havacılık sektörü gibi Yüksek Güvenilirlikli Organizasyonlarda’ki (HRO) operasyonel hataları � oranında azalttığı kanıtlanan çoklu duyusal “Shisa Kanko” (Pointing and Calling, İşaret Et ve Seslendir) metodolojisinin; klinik hemşirelik süreçleri ve tıbbi laboratuvarların kalite yönetim algoritmalarına uyarlanabilirliği hususunu değerlendirmeyi amaçlamaktadır.

İnsan beyni, tekrarlayan eylemlerde enerji tasarrufu sağlamak için kognitif yükü azaltarak “otomatik pilot” moduna geçer. Bu durum, sağlık profesyonellerinde “istemsiz körlük, rutin körlüğü veya alarm körlüğü” yaratarak kritik doğrulama adımlarının kaybolmasına ve hata yapılmasına neden olur. Shisa Kanko; görsel, işitsel ve kinestetik duyuları eşzamanlı aktive ederek motor-bilişsel koordinasyonu artırır, beynin Retiküler Aktive Edici Sistem’ini (RAS) uyarır ve personeli proaktif farkındalığa yönlendirir.

Uluslararası literatür ve ampirik modellemeler; yöntemin yüksek riskli ilaç uygulamalarında, otoanalizör cihaz bakımlarında ve özellikle tıbbi laboratuvarların pre-analitik (numune kabul) evresinde hataları istatistiksel olarak anlamlı ölçüde azalttığını göstermektedir. Bu metodolojinin, JCI, ISO 15189 ve SKS gibi Kalite Yönetim Sistemleri standartlarına uygun şekilde Standart Operasyon Prosedürlerine (SOP) entegrasyonu, hasta güvenliğini artırmada maliyet-etkin ve nörobilişsel temelli en güçlü bariyerlerden biri olabilecek potansiyele sahiptir.

Japonya’da bir tren istasyonunda beklerken makinistlerin ve platform görevlilerinin sürekli bir yerleri parmakla işaret edip kendi kendilerine komutlar verdiklerini görürseniz hiç şaşırmayın. Bu ilk bakışta size tamamen anlamsız ve tuhaf ritüeller olarak gelebilir. Ancak bu hareketler birer mesleki tik veya delilik işaretleri değil; Japon demiryollarında insan hatasını � oranında yok ettiği kanıtlanmış “Shisa Kanko” (İşaret Et ve Seslendir) adlı kusursuz bir nörobilişsel güvenlik metodolojisidir. Görevliler, kontrol ettikleri bir rakama, işarete, sinyale veya göstergeye sadece bakıp geçmek yerine kasten parmaklarıyla o noktaya kilitlenir ve durumu seslenerek teyit ederler. Göz, el ve kulağın aynı anda devreye girdiği bu çoklu duyusal şoklama, beyni monotonluğun getirdiği tehlikeli “otomatik pilot” uyuşukluğundan saniyeler içinde çekip çıkararak mutlak bir farkındalık ve odaklanma haline geçirir.

Demiryolu hatlarındaki bu ‘otomatik pilot, rutin körlük’ tehlikesine çözüm arayışı, bizi sağlık tesislerimizde hasta odalarında, kliniklerde ve laboratuvarlarda her gün karşımıza çıkan ciddi bir krizin tam da odağına götürmektedir. Zira hasta güvenliğiyle ilgili güncel istatistiklere ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre modern sağlık sistemlerinde temel risk faktörlerinin başında morbidite, mortalite ve uzamış hastanede yatış sürelerini etkileyen medikal hatalar gelmektedir. Bu hataların kök neden analizlerine  (Root Cause Analysis – RCA) bakıldığında; özellikle yoğun iş hacmine, ağır iş yüküne ve tekrarlayan rutinlere sahip klinik servisler ile tıbbi laboratuvarlarda karşılaşılan majör hataların, bilgi veya yetkinlik eksikliğinden değil, kognitif habitüasyon (alışkanlık geliştirme ve duyarsızlaşma) ve buna bağlı dikkat dağınıklığı olduğu saptanmıştır.

Pratikte ve  literatürde “otomatik pilot” davranışı veya “istemsiz körlük” (inattentional blindness) olarak tanımlanan bu durum, sağlık profesyonelinin hedef nesneye (örneğin bir ilaç flakonuna veya numune barkoduna) fiziksel olarak doğrudan bakmasına rağmen, bilginin beynin üst bilişsel merkezlerinde işlenememesi ve teyit edilememesi olgusudur. Örneğin, bir hemşirenin vardiyası boyunca onlarca kez hazırladığı rutin bir intravenöz (IV) ilacın etiketine bakarken aslında etiketi okumaması, beynin önceki binlerce deneyime dayanarak etiketin içeriğini “tahmin etmesi” (heuristics) kognitif bir algısıdır. Bu yanılsama, kritik kimlik ve doz doğrulama adımlarının atlanmasının ana nedeni haline dönüşmüş olur.

Sağlık hizmetlerinin en yoğun olduğu alanlardan biri de bilindiği üzere tıbbi laboratuvarların pre-analitik evresidir. Yapılan çalışmalarda Toplam Test Sürecindeki (Total Testing Process) hataların yaklaşık `-70’i bu dönemde olduğu bildirilmektedir. Yanlış hastadan kan alınması, numunelerin yanlış barkodlanması veya hemşirelik hizmetlerindeki uygulama ilkelerinin (8 Doğru İlkesi-doğru hasta, doğru ilaç, doğru doz vb.) ihlalleri telafisi olanaksız sonuçlar doğurabilir. Bu bağlamda, ISO 15189 Tıbbi Laboratuvarlar Akreditasyon standardı gibi uluslararası Kalite Yönetim Sistemleri (QMS), hatayı oluştuktan sonra tespit eden “reaktif” değil, hatanın oluşmasını kaynağında engelleyecek “proaktif önleyici faaliyet” (Preventive Action) algoritmalarının kurgulanmasını öngörmektedir.

2. Shisa Kanko’nun Bilişsel ve Fizyolojik Temelleri

İnsan beyni, evrimsel olarak enerji kullanımını optimize etmek amacıyla, rutin/sürekli tekrarlanan ve önceden bilinen (öğrenilmiş) eylemleri bilinçdışı (veya düşük bilinçli) bir “arka plan işleme” moduna devretmeye çalışır. Daniel Kahneman’ın insan beyninin iki farklı sistemle karar aldığını ifade etmektedir. Buna göre: “Sistem 1: hızlı, otomatik, çaba gerektirmeyen ve sezgisel,  Sistem 2: bilinçli, dikkat gerektiren, analitik ve yavaş olan bir model olarak kurgulanmıştır. Monoton, rutin ve yüksek tekrarlı klinik işlemlerde beyin çabuk yorulur ve Sistem 1’in kontrolüne geçer. Hemşire veya tekniker işlemi “düşünmeden” yapmaya başlar. Shisa Kanko metodolojisi, kasti (istemli) bir fiziksel ve işitsel eylem yaratarak beyne anlık şoklar verirerek Sistem 1’den Sistem 2’ye (analitik ve bilinçli düşünme moduna) geçmeye zorlar yani “nöromotor anahtar” (neuromotor switch) işlevi görür

2.1. Çoklu Duyusal Uyarım ve Dikkat Merkezinin Harekete Geçmesi

Sadece görsel kontrole dayalı rutinlerde beynin yalnızca görme merkezi çalışır. Beyin yorulduğunda göz ucuyla yapılan tüm rutin kontrollerde beynin yalnızca “görme merkezi” çalışır. İnsan beyni, uzun mesailerde ve monoton işlemlerde yorularak gördüğü şeyleri görmezden gelmeye başlar; buna pratikte “rutin körlüğü” veya “alarm yorgunluğu” denir. Shisa Kanko yöntemi, beynin bu tembelliğini önlemek için olaya iki güçlü fiziksel fenomen ilave eder:

İşaret Etme (Hareket Etkisi): Hedefe (örneğin bir kan tüpüne veya cihaz ekranına) kasten parmakla işaret etmek, beynin hareket merkezini uyandırır. Parmak hedefe kilitlendiğinde, gözlerin o noktadan başka bir yere kayması engellenir. Bu basit aksiyon, personeli kontrol ettiği nesneye biraz daha uzun ve daha odaklanmış bir şekilde bakmaya zorlar, göz hareketlerinin hedeften sapmasını engeller, görsel odaklanmayı güçlendirir, odaklanma süresini uzatır.

Seslendirme ve Duyma (İşitme Etkisi): Kontrol edilen bilginin yüksek sesle söylenmesi, beynin hem “konuşma” hem de........

© Akademik Akıl