Planos têm acesso prévio a laudo de junta médica; ANS aponta irregularidade

Em janeiro de 2025, a aposentada Dalva*, de 70 anos, enfrentou o retorno de um câncer de mama e a necessidade de uma cirurgia urgente. Apesar de pagar o plano de saúde há quatro décadas, ela teve a técnica de reconstrução mamária, que é prevista em contrato, negada.

O impasse levou à formação de uma junta médica —mecanismo criado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para resolver divergências entre paciente e plano de saúde, de forma independente.

A junta é formada por três médicos: o do paciente, o do plano e um chamado "desempatador".

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Sem ver os exames de Dalva, nem consultar seu médico, o "desempatador" manteve a recusa da operadora. O caso da aposentada não é isolado, mas sintoma de um sistema sob suspeita.

Criadas há oito anos para garantir decisões técnicas e mais justas, as juntas médicas tornaram-se alvo de denúncias de pacientes, médicos e ex-funcionários, que as descrevem como um instrumento para endossar as negativas das operadoras.

O UOL teve acesso a documentos, ouviu médicos e cinco ex-funcionários da maior empresa de operacionalização de junta médica para planos de saúde no país, a Advice Health.

De acordo com os relatos, parte das operadoras clientes da empresa recebem para validação prévia e possível ajuste cópias dos laudos com o resultado da análise do médico desempatador, antes de o documento receber a sua assinatura e ser enviado aos pacientes.

A prática é condenada pela ANS, órgão que fiscaliza os planos de saúde no Brasil. A agência reguladora afirma não haver previsão normativa para esse tipo de validação, uma vez que ela compromete diretamente a independência e a autonomia do médico responsável pelo desempate.

"[Negar o tratamento] foi uma coisa de má-fé, para tentar ver se a gente desistia. Uma coisa maliciosa. A gente se sentiu muito abandonado, sacaneado mesmo", conta o marido de Dalva, que tirou dinheiro do bolso para pagar por materiais negados pela operadora.

Ele só seria reembolsado pelo plano semanas depois da cirurgia da mulher, depois de fazer uma reclamação formal à ANS.

A junta médica funciona assim: diante de uma negativa parcial ou total de determinada cobertura, as operadoras devem enviar ao médico do beneficiário uma lista com quatro especialistas, para que ele escolha aquele que deverá atuar como desempatador.

Formam a junta, então, três pessoas: o médico do paciente, do plano e a terceira parte desempatadora. A legislação permite que as juntas ocorram à distância.

Para realizar este procedimento —desde a escolha dos quatro nomes à análise do mérito do pedido e envio do resultado ao paciente—, as operadoras vêm contratando o serviço de empresas como a Advice Heath.

Líder do mercado, a firma fatura em torno de R$ 140 milhões por ano, tem mais de uma centena de clientes e foi adquirida no ano passado pela Orizon, empresa de tecnologia controlada pelo grupo Bradesco, empresa que também opera planos de saúde.

Submetidos à sua atuação estão 24 milhões de beneficiários dos planos, quase metade do total de pessoas assistidas pelas operadoras no Brasil (53 milhões).

O UOL perguntou à Advice Health por que os laudos........

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