Štát nevymáha milióny pre pacientov

Peniaze, ktoré mali byť späť v systéme zdravotného poistenia, zostávajú mimo neho.

Autorka je zakladateľka spoločnosti Public Health Consulting, a lektorka v Health Management Academy, v Inštitúte Advance a v platforme Inkubátor – Mladí lekári.

Denník SME nedávno upozornil na desiatky miliónov eur, ktoré štát nevymohol od farmaceutických spoločností ako tzv. vyrovnacie rozdiely. Peniaze, ktoré mali byť dávno späť v systéme verejného zdravotného poistenia, zostávajú mimo neho.

V článku zaznelo, že vymáhanie vratiek je jedným z najzložitejších konaní v liekovej politike. Označovať tento proces za mimoriadne zložitý znamená zahmlievať jeho podstatu.

V jadre ide o jednoduché porovnanie: koľko bolo dovolené zaplatiť, a koľko sa v skutočnosti zaplatilo. Ak sa hranica prekročí, rozdiel sa má vyrovnať. Tak je to nastavené zákonom. Samozrejme, „zložitosť“ môže nastať, ak niekto začne špekulovať o tom, ako nezaplatiť, alebo ako zaplatiť menej.

Čo vlastne vyrovnací rozdiel je

Ministerstvo rozhodnutím určí maximálnu sumu, ktorú môžu zdravotné poisťovne za konkrétny liek počas určeného obdobia (tzv. rozhodného obdobia) zaplatiť. Ak je reálna spotreba lieku a teda aj celková úhrada vyššia ako stanovený limit, vzniká povinnosť rozdiel vrátiť späť poisťovniam.

Strop bol určený. Bol prekročený. Rozdiel sa má vrátiť. Ide o aplikáciu pravidiel, ktoré si štát sám stanovil. Ak sa neuplatňujú, problém nie je v ich nejasnosti, ale v ich presadzovaní; resp. v nedostatku vôle ich presadzovať.

Samozrejme, farmaceutická firma má právo namietať, predkladať dôkazy a využívať opravné prostriedky. To je legitímna súčasť procesu. Rovnako legitímne – a nevyhnutné – je však to, aby štát o týchto námietkach rozhodol v zákonných lehotách a niesol zodpovednosť za svoje rozhodnutia.

Je dôležité zdôrazniť, že hovorím výlučne o vratkách súvisiacich s tzv. podmienenou kategorizáciou; teda v súčasnosti už neplatnou právnou úpravou, ktorej dôsledky len dobiehajú na základe prechodných ustanovení zákona – ide o dlhy minulosti, ktoré ministerstvo roky nerieši. Nejde o vratky vyplývajúce z tzv. MEA zmlúv (Managed Entry Agreements), ktoré fungujú na Slovensku od roku 2022 a na inom princípe a zaslúžia si samostatnú analýzu.

Inštitút vyrovnacieho rozdielu bol do zákona zavedený od 1. decembra 2011. Jeho cieľ bol jasný: zabezpečiť predvídateľnosť výdavkov na drahšie lieky a chrániť stabilitu verejného poistenia.

Ministerstvo pri zaradení lieku do kategorizácie určuje výšku úhrady liekov na základe farmakoekonomických analýz, medicínskej potreby a odporúčaní odborníkov. Ak skutočné výdavky túto hranicu presiahnu, farmaceutická spoločnosť (držiteľ registrácie) je povinná rozdiel uhradiť zdravotným poisťovniam.

Tieto peniaze nie sú „pokutou“. Sú súčasťou mechanizmu, ktorý má zabezpečiť, aby systém zvládol financovať aj liečbu ďalších pacientov a nových liekov, ktoré do úhrady vstupujú.

Garancia trhu áno, zodpovednosť nie

Určenie maximálnej výšky je rozhodnutie, ktorým sa liek zaradí do kategorizácie a získa garantované financovanie zo zdravotného poistenia. Z pohľadu farmaceutickej firmy sa tým umožní obchodovanie jej tovaru za odplatu z peňazí z poistenia. To je pre firmu zásadná ekonomická výhoda – vstup na trh s istotou úhrady.

Ak firma s určeným stropom nesúhlasila, zákon jej umožňoval podať námietku a domáhať sa vyššej sumy podmienenej úhrady. V praxi sme však systematické napádanie výšky úhrad nevideli.

Ekonomická logika je jednoduchá: výhodnejšie je mať liek zaradený v kategorizácii (a teda predávať ho), akceptovať nastavený strop a potom sa – v prípade jeho prekročenia – spoliehať na to, že štát nebude konať dôsledne a bezodkladne – čoho sme dnes svedkami. Je to protiprávny stav, za ktorý zodpovedajú konkrétni úradníci ministerstva.

Ak ministerstvo nevydáva rozhodnutia o vyrovnacích rozdieloch včas, riziko reálnej povinnosti platiť sa fakticky znižuje.

Na konci môže byť škoda veľkého rozsahu na úkor systému, za ktorú budú opäť zodpovední konkrétni úradníci ministerstva; v zmysle trestného zákona je to škoda prevyšujúca už 650 000 eur (tu pritom ide o milióny eur).

Problém teda nespočíva v tom, že by systém neobsahoval nástroje. Problém je, že sa neuplatňujú.

Od 1. januára 2018 pribudla možnosť znížiť sumy, ktoré sa majú vrátiť zdravotným poisťovniam, a tým nepriamo aj ich poistencom – ak farmaceutická spoločnosť preukáže, že nastali okolnosti, ktoré nemohla ovplyvniť a skutočná spotreba lieku bola výrazne vyššia, než sa predpokladalo.

Zákon však tieto okolnosti presne nedefinuje. Vznikol široký interpretačný priestor – a zároveň ďalší nástroj, ako oddialiť alebo znížiť platbu.

Výsledok je dnes zrejmý. Milióny eur, ktoré mali byť použité v prospech pacientov, zostávajú mimo systému. Zdravotné poisťovne s nimi síce v rozpočtoch počítajú, no reálne ich pre pacientov nemajú.

Na nečinnosť ministerstva upozorňovali poisťovne, prokuratúra aj Najvyšší kontrolný úrad bez toho, aby to viedlo k náprave. Už 24. februára 2020 Asociácia zdravotných poisťovní oficiálne upozornila ministerstvo na nečinnosť a požiadala, aby začalo konania o určení vyrovnacích rozdielov. Doteraz nezačalo ani jedno.

V marci 2022 bol v tejto veci podaný podnet na Krajskú prokuratúru Bratislava pre nečinnosť orgánu verejnej správy. V júni 2022 nasledovala sťažnosť podľa zákona o sťažnostiach. Podľa dostupných informácií ani na ňu ministerstvo nereagovalo a nevybavilo ju.

V júli 2022 zaslala Generálna prokuratúra ministerstvu upozornenie prokurátora na porušovanie zákona. Ani po tomto zásahu však k náprave nedošlo.

Najvyšší kontrolný úrad v novembri 2022 konštatoval, že ministerstvo v roku 2021 ani v prvom polroku 2022 nezačalo konanie o žiadnom z podmienene kategorizovaných liekov a nevyhodnotilo ani to, kde došlo k prekročeniu výdavkov. Zároveň výslovne pomenoval riziko vyplývajúce z dlhodobej a nezákonnej nečinnosti ministerstva.

Rozsah problému: 258 liekov

Koľko liekov bolo zaradených do systému tak, že sa na ne vzťahoval mechanizmus vyrovnacieho rozdielu? Odpoveď je dostupná na portáli ministerstva zdravotníctva: v prípade 258 liekov bol uplatnený mechanizmus podmienenej úhrady, a teda potenciálne vznikol vyrovnací rozdiel.

Na základe dát, ktoré poskytla zdravotná poisťovňa Dôvera, je obraz ešte konkrétnejší – a znepokojujúcejší: v 162 prípadoch bolo rozhodovacie obdobie ukončené do 31. júla 2022. To znamená, že ministerstvo malo povinnosť rozhodnúť o určení vyrovnacieho rozdielu najneskôr do 28. februára 2023.

Vydaných bolo len 57 rozhodnutí. Z toho v 41 prípadoch ministerstvo rozhodlo, že nárok na vrátenie nevznikol – teda farmaceutické firmy nemuseli platiť zdravotným poisťovniam nič. V zostávajúcich 16 prípadoch určilo ministerstvo vyrovnací rozdiel spolu 14,2 milióna eur.

V ďalších 105 prípadoch ministerstvo dodnes nerozhodlo vôbec.

Druhú skupinu tvoria lieky, pri ktorých rozhodné obdobie uplynulo po 31. júli 2022. V týchto prípadoch zákon jasne stanovil, že ministerstvo musí rozhodnúť do 120 dní od skončenia rozhodného obdobia. Posledná zákonná lehota uplynula 31. júla 2024.

Koľko rozhodnutí bolo vydaných? Šesť z celkového počtu 96 liekov, ktoré patria do tejto skupiny. Z toho dva prípady bez nároku na vratku a štyri prípady s určeným vyrovnacím rozdielom spolu 750-tisíc eur.

Najstaršie stále nerozhodnuté konanie je z augusta 2019. Už viac ako šesť rokov teda existujú prípady, v ktorých farmaceutické spoločnosti možno dlhujú zdravotným poisťovniam.

Koľko peňazí skutočne chýba?

Ekonomické podmienky sa za posledné roky zásadne zmenili – roky nevymáhané dlhy farmaceutických firiem znamenajú, že zdravotné poisťovne prichádzajú nielen o peniaze, ale aj o ich reálnu hodnotu, ktorú medzičasom znížila inflácia.

Aj bez inflácie má suma vyplatená dnes vyššiu hodnotu než tá istá suma vyplatená o šesť rokov neskôr – pretože by sa dala investovať alebo použiť na liečbu v tom čase nedostupnej terapie pre všetkých pacientov, ktorí ju potrebovali a nedostali pre nedostatok peňazí v systéme.

Na presné vyčíslenie celkovej sumy potenciálnych vratiek by bolo potrebné mať kompletné údaje od všetkých troch zdravotných poisťovní ku všetkým 258 liekom, ktorých sa mechanizmus týka.

Už dnes máme komplexné dáta o spotrebe 124 liekov. Len pri týchto liekoch je predbežne vypočítaná suma vratiek 47,3 milióna eur.

Z celkového počtu 258 liekov vydalo ministerstvo rozhodnutia, ktoré už nadobudli právoplatnosť o povinnosti zaplatiť vyrovnací rozdiel len u 63 liekov v súhrnnej výške približne 14,9 milióna eur.

V ďalších ôsmich prípadoch síce ministerstvo rozhodnutie vydalo, ale peniaze, spolu 10,5 milióna eur, zatiaľ do systému neprišli. V týchto prípadoch sa farmaceutické spoločnosti odvolali – spomínajú rôzne dôvody, pre ktoré podľa nich nemajú povinnosť uhradiť vyčíslenú sumu. O odvolaniach ministerstvo doposiaľ nerozhodlo.

Je preto zavádzajúce, ak ministerstvo naznačuje, že poisťovne si peniaze „nevymáhajú“. Nemajú čo vymáhať, kým neexistuje právoplatné rozhodnutie a nevzniká vykonateľný nárok. Vydať ho je zo zákona povinnosť ministerstva.

Ministerstvo môže deklarovať, že koná. Fakty však hovoria inak. Pri 187 liekoch doposiaľ nebolo rozhodnuté vôbec. V mnohých prípadoch malo byť rozhodnutie vydané už pred niekoľkými rokmi.

Každý jeden nerozhodnutý prípad znamená peniaze, ktoré systém verejného zdravotného poistenia nemá k dispozícii. Peniaze, ktoré mohli byť použité na úhradu modernej liečby, skrátenie čakacích lehôt, rozšírenie dostupnosti inovatívnych terapií alebo stabilizáciu ambulantného sektora.

Keď štát nevymáha peniaze, ktoré majú byť príjmom verejného zdravotného poistenia, nevznikne „neviditeľná strata“. Vznikne diera v rozpočte, na ktorú sa namiesto farmaceutických firiem skladáme my všetci.

Pritom riešenie nie je komplikované. Stačí, aby štát dôsledne plnil svoje zákonné povinnosti a vymáhal to, čo už malo byť dávno uhradené.

Do systému sa každoročne investuje viac peňazí – a výsledok týmto „investíciám“ nezodpovedá. Pacienti čakajú dlhšie, zdravotníci odchádzajú, nemocnice sa zadlžujú. Počúvame, že peňazí je málo. A pritom vieme, že časť z nich sa do systému len nevrátila.

Tento text nesmeruje proti farmaceutickým subjektom ani ich podnikateľskej činnosti. Správajú sa podľa pravidiel, ktoré im systém nastavil. Ak štát pravidlá neurčí jasne alebo ich nedokáže dôsledne presadzovať, firmy sa prispôsobia a využijú situáciu vo svoj prospech.

Zdravotné poistenie Novinka: Dostávajte upozornenia na nové články v sledovanej téme e-mailom. Vyskúšajte novú funkciu a zapnite si odber.

Recabarrenová z Kováčovej: Detí s operovanou skoliózou je stále viac

Chrbticu si treba všímať najmä v puberte.

Kedy pobyt do kúpeľov kupujete a ktorý termín vyberiete, môže ovplyvniť cenu aj o desiatky percent

Rezervujte kúpele mimo prázdnin a včas.

Protimonopolný úrad udelil pokutu takmer osem miliónov eur za kartel v dodávkach liekov pre štátnu poisťovňu

Rozhodnutie ešte nie je ešte právoplatné.

Najčítanejšie na Komentáre

Zápisky z mŕtveho domu (píše Michal Havran) 2 268

Cynická obluda: Budovania budúcej povesti Slovenska 1 682

Cynická obluda: Z jednej ropnej krízy do druhej 1 615

Deti nie sú biznis model 1 591

Za boom AI zaplatíme všetci 1 571

Slávny herec aj miliardárova žena. Hľadá sa súper pre Petra Pavla 1 262

Cynická obluda: Najdrahšia lacná ropa 609

Ako obnoviť dôveru v ére umelej inteligencie 569

Čo všetko nás naučil Rudolf Huliak 10 737

Zachráňme ruskú ropu! 9 349

Ficov gang chce desaťtisícom sťažiť prístup k voľbám. Takto sa zavádza autokracia 8 431

Za boom AI zaplatíme všetci 6 807

Cynická obluda: Z jednej ropnej krízy do druhej 5 775

Cynická obluda: Najdrahšia lacná ropa 5 477

Zabiť hus, ktorá znáša zlaté medaily 4 416

Karikatúra dňa: Šalamúnske riešenie 3 575

Robert Fico predvádza najväčšiu zvrátenosť. Ale iba zatiaľ (píše Samo Marec) 23 445

Ficov mier má cudzích mŕtvych (píše Beata Balogová) 19 763

Čo všetko nás naučil Rudolf Huliak 17 972

Cynická obluda: Ako si ruský kolaborant sám sebe ropnú núdzu vyrobil 17 185

Buď sa vzbúria vojaci, alebo vojnu prestane podporovať obyvateľstvo 16 916

Občan Fico hrá elektrické divadlo 16 462

Sabotéri von z Európy 11 340

Zachráňme ruskú ropu! 9 349

Česi prehrali hokej. Zase nám ubližujú 123 377

Robert Fico predvádza najväčšiu zvrátenosť. Ale iba zatiaľ (píše Samo Marec) 23 621

Orbán pripustil porážku, jeho súper sa už spriatelil s európskymi lídrami 19 843

Ficov mier má cudzích mŕtvych (píše Beata Balogová) 19 763

Cynická obluda: Bude mladý Gašpar aktualizovať kérku? 19 019

Čo všetko nás naučil Rudolf Huliak 17 972

Cynická obluda: Ako si ruský kolaborant sám sebe ropnú núdzu vyrobil 17 185

Buď sa vzbúria vojaci, alebo vojnu prestane podporovať obyvateľstvo 16 916

Bodrum & Dalaman: Exkluzívna dovolenka na tureckom pobreží

3. Funkcie zlata v majetku, ultimátna poistka

Rodinný rozpočet pod tlakom konsolidácie

4. Čo nečakať od zlata, aby vás nesklamalo

Radikalizácia mladých sa začína potichu

V obľúbenej časti Dúbravky dokončujú tento rok 255 nových bytov

Excellence: Ikonická starostlivosť a farba s trojitou ochranou

Ako ochrániť pokožku hlavy a udržať vlasy zdravé?

7 trikov, ako nakupovať online výhodnejšie

LESY SR odovzdali 70 kg diviny deťom v Topoľčanoch

Bodrum & Dalaman: Exkluzívna dovolenka na tureckom pobreží

Takmer 50,6 milióna lykožrútov v lapačoch

eFleet Day 2026: Prví prednášajúci a testovacie vozidlá

Rodinný rozpočet pod tlakom konsolidácie

Excellence: Ikonická starostlivosť a farba s trojitou ochranou

7 trikov, ako nakupovať online výhodnejšie

Hlavné správy zo SME.sk

Zápisky z mŕtveho domu (píše Michal Havran)

Rezerváciu v kyjevskej reštaurácii som zrušil

Bývalý šéf SEPS: Havarijná výpomoc nechráni len Ukrajinu, ale aj Slovensko

Čo to znamená, že Slovensko zastavilo dodávky núdzovej elektriny pre Ukrajinu?

Na krídle lietadla American Airlines našli po pristátí v Medellíne zrejme otvor po strele

Kolumbijské úrady začali vyšetrovanie.

Preplával do Ruska, skončil za mrežami, dostal pokutu 200 eur. U nás ide do väzenia za lúpež

S otváračom na konzervy prepadol kvetinárstvo.

Zranil Crosbyho a nadával rozhodcovi. Takýto stret sa stane tisíckrát za sezónu, vraví Gudas

Český obranca Radko Gudas sa po návrate do Anaheimu vyjadril k zraneniu Crosbyho aj k použitiu nevhodnej nadávky.

Last Minute Dovolenka

© SME.sk