Dilovası’nda 7 işçinin ölümüne ilişkin bilirkişi raporu tamamlandı: “Çalışanlar tamamen korumasız bir çalışma ortamına bırakılmış”
Dilovası’nda 7 kişinin hayatını kaybettiği kozmetik fabrikasında çıkan yangına ilişkin bilirkişi raporu tamamlandı. Raporda, tüm teknik ve yasal zorunlulukların bir arada ihlal edilmiş olmasının, işyerinin hem ulusal mevzuatın hem de uluslararası güvenlik normlarının en temel hükümlerine aykırı biçimde işletildiğini gösterdiği belirtildi. Raporda, cezaevinde kalp krize geçirerek ölü bulunan işletme sahibi ağır kusurlu sayıldı.
Kocaeli Dilovası’nda, bir fabrikada 8 Kasım’da meydana gelen yangın nedeniyle 2’si çocuk 7 işçinin hayatını kaybettiği olayla ilgili bilirkişi incelemesi tamamlandı. 7 kişilik bilirkişi heyetinin raporu, Gebze Cumhuriyet Başsavcılığı makamına sunuldu.
ANKA Haber Ajansı’nın ulaştığı bilirkişi raporunda, Dilovası’nda meydana gelen yangının, işyerinin yangına konu üretim katında, alkol dolum ve karıştırma kazanlarının bulunduğu bölgede başladığı, personelin IBC tankından reaktör kazanına etil alkol aktarımı yaptığı sırada kazanın gövde kısmından kısa süreli bir ses duyulduğu, hemen ardından parlama meydana geldiği, parlamanın yüksek buhar basıncıyla kısa sürede patlamaya dönüştüğü ve çevrede bulunan yanıcı kimyasallara sirayet ettiği belirlendi.
Patlamanın etkisiyle alevlerin reaktör bölgesinden dolum hattına hızla yayıldığı, alkol, esans ve solvent varillerinin tutuştuğu ve ortamda yoğun ısı–duman birikimi meydana geldiği, yangının yaklaşık 3–4 dakika içinde üretim alanının büyük bölümünü sardığı tespit edildi. Olay sırasında tesiste 7 kişinin vefat ettiği hatırlatılan bilirkişi raporunda, “Tesis içinde acil çıkış kapısı, yangın merdiveni, alarm, sensör veya otomatik söndürme sistemi bulunmadığından tahliye sürecinin düzenli biçimde gerçekleşmediği; çalışanların çoğunun binayı kendi imkânlarıyla terk ettiği, reaktör kazanı çevresinde çalışan kişilerin ise yoğun alev ve duman nedeniyle içeride mahsur kaldıkları belirlenmiştir” denildi.
Yangının ilk ihbarının 09.04’te yapıldığı, Kocaeli Büyükşehir Belediyesi İtfaiyesi’ne bağlı Dilovası Grup Amirliği’nin 09.12’de olay yerine ulaştığı; yangının yaklaşık 1 saat 40 dakikalık müdahale sonucunda 10.50’de kontrol altına alındığı bildirildi.
Raporda, yapılan incelemelerde işyerinde herhangi bir acil durum alarm sistemi, otomatik yangın söndürme tertibatı, duman tahliye fanları, ex-proof sınıfında ekipman veya alev sızdırmaz elektrik materyali bulunmadığı, mevcut havalandırma sisteminin kimyasal buhar yoğunluğu için yetersiz olduğu belirtildi.
Tahliye yollarının belirgin bir şekilde işaretlenmediği, yönlendirme levhalarının bulunmadığı ve acil çıkış kapısının hem üretim hattı hem de kimyasal varillerle kısmen kapatıldığının tespit edildiği raporda, üretim katının arka bölümünde personel kullanımına yönelik oluşturulmuş küçük mutfak bölümünün, tahliye hattının daralmasına ve geçiş aksının kısmen kapanmasına neden olduğu; bu nedenle patlama ve yangın anında çalışanların bir kısmının tahliye yönüne ulaşmasını geciktirdiği değerlendirildi.
Bilirkişi raporunda, “Bu izinsiz ve mevzuata aykırı iç düzenleme, yangın yükünü artırdığı gibi tahliye akışını doğrudan olumsuz etkileyen ek bir engel oluşturmuştur. Olay sırasında içeride bulunan çalışanların özellikle reaktör bölgesinde yüksek ısı ve yoğun duman nedeniyle kısa süre içinde hareket kabiliyetini kaybettikleri değerlendirilmektedir” denildi.
Olay yerinde yapılan incelemelerde, herhangi bir duman sensörü, gaz dedektörü, ısı algılayıcı veya alarm tertibatına rastlanmadığı; işyerinde acil durum anında devreye girecek hiçbir otomatik söndürme sistemi bulunmadığının tespit edildiği belirtilen raporda, “Bu eksiklik, yangının ilk saniyelerinde kontrol altına alınamamasına ve çok kısa sürede patlama boyutunda bir alev yayılımı oluşmasına doğrudan zemin hazırlamıştır” ifadesine yer verildi.
Parlayıcı buhar birikiminin bulunduğu bir ortamda en temel ve en hayati güvenlik şartı olan kıvılcım korumasının ihmal edildiği, incelemelerde işyerinde hiçbir zon sınıflandırmasının yapılmadığı, ATEX sertifikalı bir ekipmanın bulunmadığı, karıştırma kazanında kullanılan motorların normal endüstriyel sınıf olduğu ve kıvılcım koruması içermediğinin de belirlendiği raporda, “Bu ihmal, özellikle düşük tutuşma enerjisine sahip etil alkol buharının yoğunlaştığı kapalı hacimlerde patlayıcı atmosferin kaçınılmaz hale gelmesine neden olmuştur” tespiti yapıldı.
İşyerinde zorunlu olan iş güvenliği uzmanı, işyeri hekimi, risk analizi, acil durum planı, tatbikat, eğitim kayıtları ve kişisel koruyucu donanım kullanımına ilişkin herhangi bir belge ya da uygulama bulunmadığı aktarılan raporda, şunlar kaydedildi:
“Tehlikeli sınıfta yer alan bu işyerinde tam zamanlı İSG profesyonelleri görevlendirilmesi zorunlu olup, İlçe Sağlık Müdürlüğü tarafından gönderilen yazıda işyerine ilişkin hiçbir kayıt bulunmadığı ifade edilmiştir. Bu durum, işverenin iş sağlığı ve güvenliği sistemini bilinçli bir şekilde kurmadığını, çalışanların tamamen korumasız bir çalışma ortamına bırakıldığını ortaya koymaktadır. İşyerinde tüm bu teknik ve yasal zorunlulukların bir arada ihlal edilmiş olması, işyerinin hem ulusal mevzuatın hem de uluslararası güvenlik normlarının en temel........





















Toi Staff
Penny S. Tee
Gideon Levy
Sabine Sterk
Mark Travers Ph.d
Gilles Touboul
John Nosta
Daniel Orenstein