Si les nombreuses réformes de structure ayant secoué le système de santé québécois ont généralement suscité de vastes débats, une autre réforme est actuellement déployée au sein du réseau sans retenir l’attention des médias et du public. Il s’agit pourtant d’un bouleversement majeur portant sur un enjeu crucial puisqu’il concerne cette fois le financement des services de santé.

Depuis le milieu des années 2010 (et le début des années 2000 dans le cas de la chirurgie), le financement à l’activité (FAA) remplace progressivement le mode de financement traditionnel, qui consistait à verser aux établissements un budget global indexé annuellement en fonction de l’augmentation des coûts du système. Avec ce nouveau mode de financement, les établissements sont plutôt financés en fonction du volume de services ou du nombre d’« activités » réalisées durant l’année. Les promoteurs de cette réforme prétendent qu’elle permettra d’améliorer l’accès aux soins en incitant les établissements à « optimiser » leur « performance » et à augmenter la quantité de services offerts.

Une étude publiée cette semaine par l’IRIS montre que le FAA est loin de remplir ses promesses au Québec. Ainsi, dans la plupart des secteurs où il est déployé, tels que la chirurgie, l’imagerie médicale et l’endoscopie, le nombre de services ou d’interventions par heure travaillée a diminué plutôt que d’augmenter depuis 2015-2016. Seule la radio-oncologie fait exception, avec une augmentation du volume de services par heure travaillée durant la période.

L’étude montre également que le FAA produit au Québec des effets pervers semblables à ceux observés dans les autres pays où il est déployé, notamment sur le plan de la lourdeur bureaucratique. En effet, la mise en œuvre et le fonctionnement de ce mode de financement sont extrêmement complexes et demandent une somme de travail administratif considérable, puisque le FAA implique de déterminer avec précision et de mettre régulièrement à jour le coût exact de chacune des « activités » réalisées par les établissements.

Au Québec, cela s’est traduit par l’obligation pour les établissements de participer à partir de 2019 à une collecte massive de données administratives et financières visant à permettre le déploiement du FAA dans les secteurs où il n’était pas encore implanté. L’analyse réalisée par l’IRIS montre que, depuis cette date, le personnel administratif du réseau a augmenté de 23,5 %, une croissance quatre fois plus forte que pour le personnel infirmier et 50 % plus élevée que pour l’ensemble du personnel soignant. Cette hausse disproportionnée du personnel administratif représente des dépenses administratives supplémentaires de 150 millions de dollars par année.

Si le FAA ne permet pas d’améliorer l’efficacité des établissements et qu’il se traduit par un alourdissement bureaucratique du réseau, on peut se demander pourquoi le ministère poursuit son déploiement, prévoyant même de l’étendre à l’ensemble des services de santé et des services sociaux d’ici 2033, alors que pratiquement aucun autre pays de l’OCDE n’applique intégralement le FAA.

Une partie de la réponse se trouve peut-être dans le fait que ce mode de financement constitue un outil redoutable de compressions budgétaires et de privatisation des services. En effet, la somme versée aux établissements pour chaque activité (c’est-à-dire le « tarif » de chaque activité) ne correspond pas nécessairement à son coût réel. Au contraire, ce tarif est établi à partir d’une moyenne des coûts de l’ensemble des établissements et peut même se situer sous cette moyenne.

Les établissements qui, pour toutes sortes de raisons liées à leurs réalités particulières, ont des coûts supérieurs au tarif prévu reçoivent donc, pour chaque activité réalisée, un montant inférieur à ce qu’il leur en coûte pour offrir le service. Alors que le financement par budget global assurait une stabilité et une prévisibilité financières aux établissements, le déploiement du FAA a eu pour effet qu’en 2024-2025, 48 % des établissements ont reçu un financement inférieur à celui de l’année précédente ou à leurs coûts réels dans le secteur de l’obstétrique, et 59 % dans le secteur de l’urgence.

De plus, en introduisant une logique marchande au sein même du réseau public, ce mode de financement ouvre de nouvelles possibilités de privatisation des services dont profite déjà un nombre croissant de centres médicaux spécialisés privés. Or, ceux-ci ne sont pas soumis à la discipline budgétaire infligée aux établissements publics par le FAA. En effet, dans un mémoire soumis au Conseil des ministres par l’ancien ministre de la Santé Christian Dubé en vue de l’adoption d’un règlement visant la privatisation des services chirurgicaux, il est précisé que, dans le cas des opérations sous-traitées à des cliniques privées, « le coût total par intervention dépassera les montants établis par le financement axé sur le patient (FAP) ».

Si la réforme du financement des services qui est en cours profite au secteur privé à but lucratif, rien n’indique qu’elle permet d’améliorer l’accès aux services pour la population. Au contraire, les effets pervers du FAA sont si importants que de nombreux pays qui l’appliquent depuis longtemps, tels que la France, l’Angleterre, le Danemark, la Norvège et l’Allemagne, le remettent actuellement en question. Pendant ce temps, le Québec fonce tête baissée, et sans aucun débat public, vers une application intégrale de ce mode de financement. Il est temps d’avoir une discussion collective sur le sujet.

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