Akıl hastalığı veya akıl zayıflığı nedeniyle rıza gösterme yetisi bulunmayan bireyler, tıbbi müdahalenin en tartışmalı biçimi olan zorunlu tedavi uygulamalarına en sık maruz kalan grubu oluşturmaktadır. Bu kişilerin hem kendi güvenlikleri hem de toplumsal yarar gözetilerek, bazı durumlarda açık onamları olmaksızın kısıtlanmaları ve tedavi edilmeleri etik ve hukuki açıdan meşru kabul edilebilmektedir. Özellikle kendine ya da başkalarına zarar verme riski taşıyan bireylerin hastane, bakım evi veya rehabilitasyon kurumlarına yerleştirilmeleri çeşitli yasal düzenlemelere dayansa da; bu düzenlemelerin sınırları, uygulanma biçimi ve birey haklarına etkisi, tıp etiği ve tıp hukuku çerçevesinde ciddi tartışmaları beraberinde getirmektedir.

Akıl hastalığı bulunan bireylerin rıza dışı tedavilerine ilişkin hukuki düzenlemeler, Türkiye’de hem ulusal mevzuatta hem de uluslararası sözleşmelerde yer almakta; özellikle Anayasa, Türk Medeni Kanunu, İnsan Hakları Avrupa Sözleşmesi ve Biyoetik Sözleşmesi bu alandaki temel normatif kaynakları oluşturmaktadır.

Anayasa’nın 19. maddesi, toplum güvenliği gerekçesiyle belirli kişilerin, kanunda öngörülen sınırlar çerçevesinde, özgürlüklerinden yoksun bırakılabileceğini düzenlemektedir.

Türk Medeni Kanunu’nun 432. maddesi, koruma amacıyla bireylerin özgürlüklerinin kısıtlanmasını düzenlemekte olup, kurumlara yerleştirme veya alıkoyma kararlarının yalnızca sınırlı ve açıkça belirtilmiş gerekçelere dayanabileceğini hükme bağlamaktadır. Bu gerekçeler arasında toplum için tehlike oluşturan akıl hastalığı, akıl zayıflığı, madde bağımlılığı, ağır bulaşıcı hastalıklar ve serserilik gibi durumlar yer almaktadır.

Biyoetik Sözleşmesi’nin 7. maddesine göre, tedavinin uygulanmaması halinde akıl hastası bireyin sağlığında önemli zararlar oluşacaksa, onamı olmaksızın tedaviye yönelik müdahaleler yapılabilir; bu maddede, kişinin toplum için tehlike oluşturması koşulu aranmamaktadır.

Koruma amacıyla özgürlüğün kısıtlanması söz konusu olduğunda, öncelikli olarak bireyin kuruma yatırılması yerine ayakta tedavi imkânı değerlendirilmelidir. Zorla tedavi kararı alınmadan önce, bireye tedavi süreci hakkında kapsamlı bilgi verilerek rızası alınmaya çalışılmalı; rıza veremeyecek durumda olsa dahi, sürece katılımını sağlamak amacıyla görüşü alınmalıdır. Ancak birey tedaviye rıza göstermiyor ve tedavi edilmediği takdirde sağlık durumu ciddi şekilde kötüleşecekse, ayrıca kanunda öngörülen diğer şartlar da mevcutsa, bu durumda zorla tedavi, hukuken ve etik açıdan meşru bir koruma önlemi olarak kabul edilebilir.

Zorla tedavi uygulamalarında, hakkında kanunda belirtilen kısıtlılık kararı verilen bireyler, rızaları olmaksızın tam donanımlı sağlık kurumlarına yatırılmakta ve burada ıslahı ile tedavisi amaçlanmaktadır. Ancak, bir kişinin zorla yatırılması mutlaka tedavi gerekliliği anlamına gelmemekte; bu nedenle hekimler ve sağlık personelinin, özellikle acil durumlar dışında, zorla tedavi için mahkemeden ayrı bir karar talep etmeleri gerekmektedir. Yetkili sağlık profesyonelleri, gözlem süreci sonrası tedaviye uygunluk kararı verir ve bu doğrultuda mahkemeden zorla tedavi onayı alınmalıdır. Bu süreç, hem hastanın temel haklarının korunması hem de hukuki ve etik standartların sağlanması açısından büyük önem taşımaktadır.

1.Tıbbi Müdahalelerde Rıza Esası ve Zorla Tedavi Uygulamaları

Tıbbi müdahalelerde esas olan bireyin rızasıdır; bu rıza olmaksızın yapılan işlemler kural olarak hukuka aykırılık teşkil eder. Ancak, hukuki düzenlemelerde yer alan bazı istisnai durumlarda, bireyin rızası aranmaksızın müdahalede bulunulması mümkün olabilmektedir. Özellikle, rıza veremeyecek durumda olan bireylerin belirli şartlarla kısıtlanması ve zorla tedaviye tabi tutulması bu istisnalar arasında yer almaktadır. Bireyin vücut bütünlüğüne yönelik her türlü müdahale, yetkili sağlık personeli tarafından bilgilendirilerek alınmış açık onama dayanmalıdır; aksi hâlde bu tür uygulamalar hukuka aykırı müdahale niteliği taşır.

Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi içtihadına göre, bir tıbbi müdahaleden önce bireye müdahalenin tüm öngörülebilir sonuçları hakkında eksiksiz ve anlaşılır şekilde bilgi verilmesi hekimlerin yükümlülüğüdür. Bu yükümlülüğün yerine getirilmemesi hâlinde, hastanın aydınlatılmış onamı sağlanmadan yapılan müdahaleler sonucunda doğabilecek zararlardan devlet sorumlu tutulabilmektedir. Anayasa Mahkemesi de bireysel başvuru kararlarında bu yaklaşımı benimseyerek, bilgilendirme ve onam süreçlerindeki eksiklikleri hak ihlali olarak değerlendirmiştir (AYM, 2015/11683; AYM, 2015/9714; AİHM, Şerif Gecekuşu/Türkiye, 28870/05).

Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi (AİHM) kararlarında, tıbbi müdahalenin hukuka uygun kabul edilebilmesi için iki temel unsur öne çıkmaktadır: Müdahalenin yasal bir temele dayanması ve kişinin rızasının bulunması. Bu unsurların yokluğunda yapılan müdahale, Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi’nin (AİHS) 8. maddesi kapsamında özel hayata saygı hakkının ihlali olarak değerlendirilmektedir. Nitekim AİHM, bazı kararlarında kolluk tarafından yürütülen işlemlerde dahi bireyin açık rızası olmaksızın yapılan jinekolojik muayeneleri sözleşmeye aykırı bulmuştur.

2.Zorla Yatış Süresi ve Hukuki Boşluklar: Türkiye’de Hasta Hakları Tehlikede!

Zorla yatış ve tedavi uygulamalarında, hastanın sağlık kuruluşunda ne kadar süreyle tutulabileceği hususu önemli bir hukuki sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Özgürlüğe doğrudan müdahale niteliğindeki bu uygulamanın, hukuka uygun hale getirilebilmesi için genellikle kişilerin hastaneye yatırılmasını takiben en geç 72 saat içinde mahkemeye başvurulması gerektiği kabul edilmektedir. Ancak Türkiye’de uygulamada bu sürecin oldukça değişken olduğu ve yasal bir üst sınırın bulunmadığı görülmektedir.

2013 yılında yayımlanan bir rapora göre, zorla yatış bildiriminin vesayet makamına yapılma süresi 48 saat ile 7 gün arasında değişmekte; mahkeme kararlarının ise çoğunlukla 2 ila 4 ay gibi uzun sürelerde verildiği saptanmıştır. Bu süre zarfında bireylerin, henüz mahkeme kararı bulunmaksızın kurumlarda tutulduğu ve tedaviye tabi tutulduğu belirtilmektedir. Ayrıca, bugüne dek mahkemelerce zorla yatış taleplerinin reddedildiğine dair herhangi bir örneğe rastlanmadığı ifade edilmiştir.

Mevzuatta kişinin kuruma yatırılmasına ilişkin azami bir süre öngörülmemekle birlikte, koruma amacının ortadan kalkmasıyla birlikte bireyin alıkonulma halinin de sona erdirilmesi gerektiği; aksi halde kişinin hukuka aykırı biçimde özgürlüğünden yoksun bırakılacağı vurgulanmaktadır.

Zorla yatış uygulamalarının birey özgürlüğüne doğrudan müdahale niteliği taşıması nedeniyle, bu sürecin keyfiliğe yer vermeyecek şekilde yasal güvence altına alınması büyük önem taşımaktadır. Kişi haklarının ihlal edilmemesi için, ilk yatış süresi ile olası uzatma kararlarının mahkeme tarafından belirlenmesi ve her uzatma öncesinde hastalığın seyri uzman hekimlerce değerlendirilerek yargı denetimi sağlanmalıdır. Uluslararası uygulamalarda, bu tür kararların yasal sürelerle sınırlandığı ve örneğin bazı Avrupa ülkelerinde bireylerin kurumda tutulma süresinin 14 gün ile 9 ay arasında değişebildiği görülmektedir.

Oysa Türkiye’de bu konuda açık bir yasal düzenleme bulunmadığından, kişinin yatış süresine veya kurumdan çıkarılmasına ilişkin kararlar çoğunlukla tedaviyi yapan sağlık personeli veya kurum yönetimi tarafından verilmektedir. Bu uygulamada, mahkemeye başvurulmadan hastanın yakınlarının imzasıyla taburcu edilmesi gibi yöntemlere başvurulması ciddi hak ihlali risklerini beraberinde getirmektedir. Bu nedenle, uygulamadaki keyfiliğin önlenmesi, birey güvenliği ve hukuki öngörülebilirliğin sağlanması adına, zorla yatış süreçlerine ilişkin yasal çerçevenin açık ve bağlayıcı biçimde düzenlenmesi gerekmektedir.

3.Koruma Amacıyla Özgürlüğün Kısıtlanmasının Şartları

3.1.Hangi Sebeplerle Özgürlüğünüz Kısıtlanabilir?

Türk Medeni Kanunu’nun 432. maddesinde kişilerin koruma amacıyla özgürlüğünün kısıtlanmasını gerektiren bazı durumlar sayılmış olmakla birlikte, bu durumların kapsamı ve sınırları açıkça tanımlanmamıştır. Maddede öncelikle “akıl hastalığı” ve “akıl zayıflığı” belirtilmiş, ancak bu kavramlara dair herhangi bir tanım yapılmamıştır. Söz konusu rahatsızlıkların varlığının tespiti ise uzman hekimlerin değerlendirmesine bırakılmıştır.

İkinci olarak, “alkol veya uyuşturucu madde bağımlılığı” kavramına yer verilmiş, ancak bağımlılığın hangi ölçütlere göre değerlendirileceği konusunda bir açıklama yapılmamış; bu da yine uzman kişilerin takdirine bırakılmıştır. Üçüncü olarak düzenlenen “ağır tehlike arz eden bulaşıcı hastalıklar” bakımından da, hangi hastalıkların bu kapsamda değerlendirileceği hususunda bir sınırlama getirilmemiştir. Yalnızca, hastalığın ağır tehlike oluşturması halinde müdahale edilebileceği belirtilmiştir.

Son olarak düzenlenen “serserilik” durumu da belirsizlik içermektedir; zira kanun koyucu bu kavramın kriterlerini açıklamamış, somut olayın özelliklerine göre hâkim veya yetkili uzman kişilerin değerlendirmesine bırakmıştır. Bu belirsizlik, TMK 432 kapsamında özgürlük kısıtlamasına konu olabilecek durumların uygulamada geniş yorumlara açık hale gelmesine neden olabilmektedir.

3.1.1.Akıl hastalığı

Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi (AİHM), akıl hastalığı bulunan bireylerin özgürlüklerinin kısıtlanmasına ilişkin önemli kriterler belirlemiş ve bunları içtihat haline getirmiştir. Winterwerp/Hollanda kararında (Başvuru No: 6301/73, 24.10.1979), Mahkeme bu tür durumlarda devletin başvurabileceği müdahalelerin Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi’nin (AİHS) 5. maddesi çerçevesinde değerlendirilmesi gerektiğini vurgulamıştır.

Bu bağlamda, "Winterwerp Kriterleri" olarak adlandırılan üç temel ölçüt belirlenmiştir:

1. Kişinin akıl hastalığına ilişkin resmi ve objektif bir tıbbi raporun bulunması,

2. Kısıtlamanın yalnızca son çare (ultima ratio) olarak uygulanması,

3. Alıkoymanın sürekliliği süresince hastalığın varlığını sürdürmesi.

Bu kriterler, akıl hastalığı sebebiyle yapılan özgürlük kısıtlamalarının keyfiliğe karşı korunmasında temel bir çerçeve sunmakta ve devletin yükümlülüklerini sınırlandırmaktadır. AİHS’in 5. maddesi de bu doğrultuda, kişinin akıl hastalığı sebebiyle alıkonulmasını hukuka uygun kabul edilebilecek istisnai bir durum olarak düzenlemiştir.

Koruma amacıyla özgürlüğün kısıtlanabilmesi bakımından, bireyin akıl hastalığının süreklilik arz etmesi değil, bu hastalığın başkaları açısından tehlike oluşturup oluşturmadığı esas alınmalıdır. Dolayısıyla akıl hastalığı geçici olsa dahi, kişi çevresi için ciddi bir tehdit teşkil ediyorsa özgürlüğü kısıtlanabilir. Ancak hastalığın ortadan kalkması halinde, kişi artık alıkonulma koşullarını taşımayacağından, derhal serbest bırakılması gerekir. Burada vurgulanan nokta, süreklilik değil, mevcut hastalığın tehlike boyutudur. Hastalık sürdüğü sürece ve diğer yasal şartlar da sağlandığında, kişinin kısıtlanması mümkündür.

Zorla yatırma ve zorla tedavi uygulamaları, çoğunlukla akıl hastalığı veya akıl zayıflığı bulunan bireyler üzerinde gerçekleştirilmektedir. Bu durum, uygulamada en fazla bu hasta grubunun özgürlüğünün kısıtlandığını ortaya koymaktadır. 2010 yılında bir ruh ve sinir hastalıkları hastanesinde yürütülen bir araştırmada, altı aylık bir süre içerisinde yapılan istemsiz yatışlar, toplam hasta sayısının ,1’ini oluşturmuştur. Öğretide bu oranın, sadece tek bir hastanede yapılan çalışma sonucu elde edilmiş olmasına rağmen, oldukça yüksek bir oran olduğuna dikkat çekilmiştir. Bu bulgu, zorla yatış ve tedavi uygulamalarının ne denli yaygın ve sistematik olduğunu göstermesi açısından önemlidir.

Türkiye’de bir ruh ve sinir hastalıkları hastanesinde gerçekleştirilen saha araştırmasında, zorunlu yatış uygulanan vakalar arasında şizofreni (9) en sık görülen tanı iken, bunu bipolar bozukluk (() ve BTA (belirgin tanı almamış) psikoz () takip etmektedir. Hastaların büyük bölümü zorunlu yatışa aile bireyleri veya yakınları tarafından sevk edilirken, bir kısmı da 112 acil servis aracılığıyla tedavi kurumuna ulaştırılmaktadır.

Türk Medeni Kanunu’nun 436/5. maddesi, akıl hastalığı nedeniyle bir kimsenin kısıtlanmasına karar verilebilmesi için resmî bir sağlık raporunun alınmasını şart koşmaktadır. Her ne kadar kısıtlama kararı verecek olan hâkim bu raporla bağlı olmasa da, akıl hastalığı gibi uzmanlık gerektiren teknik bir konuda gerekirse yeni bir rapor alınmalı ve önceki raporla çelişmediği sürece esas alınmalıdır. Raporlar arasında herhangi bir tutarsızlık olması hâlinde, hâkimin gerek görmesi durumunda adli tıp kurumlarından ek rapor ya da görüş istemesi mümkündür. Hâkim, kararını vermeden önce tüm kuşkuları gidererek, konuyu ayrıntılı biçimde araştırmakla yükümlüdür. Kişinin akıl hastalığı durumu yalnızca tıbbi raporlarla değil, tanık anlatımları ve diğer delillerle de desteklenerek ortaya konmalı; ardından kişinin kendisine ya da başkalarına zarar verme tehlikesi taşıyıp taşımadığı değerlendirilerek vesayet altına alınması yoluna gidilmelidir.

Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi (AİHM), Megyeri v. Almanya davasında (Başvuru No: 13770/88, 12.05.1992) akli dengesi bozuk bir kişinin zorunlu olarak psikiyatri kurumunda tutulmasının, kişinin durumunun düzenli olarak denetlenmemesi nedeniyle hukuka uygunluğunun sorgulanabileceğine hükmetmiştir. Mahkeme, böyle durumlarda bireyin makul aralıklarla mahkemeye başvurarak özgürlüğünün kısıtlanmasının denetlenmesini talep etme hakkına sahip olduğunu belirtmiştir. Kararda özellikle, kısıtlama kararlarının periyodik olarak gözden geçirilmesinin ve kişinin durumundaki değişikliklerin derhal değerlendirilmesinin zorunlu olduğu vurgulanmıştır. Bu yaklaşım, kişinin hukuki güvenliğinin sağlanması ve keyfi alıkonmaların önlenmesi açısından temel bir prensip olarak kabul edilmektedir.

3.1.2.Akıl Zayıflığı

Özgürlüğün kısıtlanması sebeplerinden biri de akıl zayıflığıdır. Akıl zayıflığı, akıl hastalığından farklı olarak ruhsal bir bozukluk değil, zihinsel fonksiyonların eksikliği veya yetersiz gelişimi durumudur. Bu kavram, akıl hastalığının hafif bir formu olmayıp, kendi özgün niteliklerine sahiptir. Akıl zayıflığı hem doğuştan kaynaklanabilir hem de yaşamın ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkabilir.

3.1.3.Ağır Tehlike Arz Eden Bulaşıcı Hastalık

Türk Medeni Kanunu’nda, hastalığın sadece bulaşıcı olması değil, “ağır tehlike arz eden bulaşıcı hastalık” olması esas alınmıştır. Kanun maddesinde spesifik örnekler verilmemekle birlikte, bu nitelendirmeyi yapacak olan yetkili ve uzman hekimlerdir. Dolayısıyla, bir kişinin ağır tehlike arz eden bulaşıcı hastalık nedeniyle özgürlüğünün kısıtlanabilmesi için, ilgili sağlık uzmanlarından alınacak rapor ve görüşler zorunludur.

Türk Medeni Kanunu’na göre, bir kişinin kısıtlanabilmesi için hastalığın ağır tehlike arz etmesi ve toplum açısından risk oluşturması gerekmektedir. Ayrıca, bu koruma ancak başka bir yöntemle sağlanamıyorsa, yani son çare olarak uygulanmalıdır. Bu koşullar, Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi’nin kamu sağlığı için tehlike ve müdahalenin gerekliliği kriterleriyle paralellik göstermektedir; zira Mahkeme, hastalığın yayılmasının daha hafif tedbirlerle önlenebileceği durumlarda kısıtlamanın hukuka uygun olmadığını vurgulamaktadır.

Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi’nin 5. maddesinin (e) bendinde, bulaşıcı hastalıkların yayılmasını önlemek amacıyla, hastalığı taşıyabilecek kişilerin yasalar çerçevesinde özgürlüklerinin kısıtlanabileceği hükme bağlanmıştır. Bu düzenleme, bireyin özgürlüğünün kısıtlanabilmesi için üstün kamu yararının varlığını zorunlu kılmaktadır. Güncel örnekler olarak, zorunlu aşı uygulamaları, karantina tedbirleri ve sokağa çıkma........

© Hukuki Haber