Köşe Yazıları Diş Hekimliği Eczacılık Edebiyat Eğitim Güzel Sanatlar ve Tasarım Fen Hemşirelik Hukuk İktisadi ve İdari Bilimler İlahiyat İletişim İşletme Mimarlık Mühendislik Orman Sağlık Bilimleri Siyasal Bilgiler Spor Bilimleri Tıp Veteriner Ziraat

Güzel Sanatlar ve Tasarım

İktisadi ve İdari Bilimler

"HAYATI: doğal bir OKUyuşla; PAYLAŞmak"

Sınırlar: Türkiye’de Sağlık Politikası ile Siyaset Arasındaki Hudutlar Üzerine Bir Değerlendirme

Sağlık politikası ile siyaset arasındaki ilişki hiçbir zaman tamamen ayrışmamıştır; daha ziyade, klinik rasyonellikler, seçim hesapları, ideolojik projeler ve insan haklarının kesiştiği, tartışmalı bir sınırdır. Türkiye’de bu sınırlar, son yirmi yılda dikkate değer ölçüde akışkan olmuştur. 2003 yılında yeni seçilen Adalet ve Kalkınma Partisi (AK Parti) tarafından başlatılan Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP), yalnızca hastaneleri ve sigorta sistemlerini yeniden düzenlememiş, aynı zamanda devlet, vatandaş ve sağlık hizmetleri arasındaki ilişkiyi siyasi meşruiyetin bir alanı olarak yeniden yapılandırmıştır.

Bu değerlendirme, Türkiye’nin performatif sağlık popülizmi olarak adlandırılabilecek bir olgunun paradigmatik bir örneğini sunduğunu ileri sürmektedir. Bu yönetim biçiminde sağlık politikası, eşzamanlı olarak teknokratik bir başarı, seçimsel bir varlık ve nüfusları yönetmeye yönelik bir mekanizmadır. Ancak aynı iç içe geçmişlik, dışladığı kadar kapsayan sınırlar da üretir. Üç sınır bölgesini inceleyerek—reformun yürürlüğe konulmasının politikası, mülteci sağlığının güvenlikleştirilmesi ve halk sağlığı acil durumlarının yönetimi—bu analiz, sağlık ile siyaset arasındaki sınırın aşılacak bir çizgi değil, sürekli müzakere edilen, zaman zaman denetlenen ve nadiren de olsa silah haline getirilen bir alan olduğunu göstermektedir.

Bölüm I: Reform Dönemi – Siyaset Evrenselliği Nasıl Yönlendirdi

Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın Siyasi Kökenleri

Türkiye’de sağlık ve siyaset arasındaki sınırları anlamak için 2000’lerin başına dönmek gerekir. SDP öncesi sistem parçalı, adaletsiz ve mali açıdan sürdürülemez durumdaydı. Üç farklı sigorta planı nüfusun farklı kesimlerini kapsıyor ve Sağlık Bakanlığı hem hizmet sunucusu hem de düzenleyici olarak hareket ediyordu—klasik bir çıkar çatışması. Hastane kaynaklı enfeksiyon oranları yüksekti, anne ölümleri OECD ortalamalarının gerisindeydi ve sağlık harcamalarının önemli bir kısmı cepten yapılıyordu.

Ekonomik istikrar ve hizmet sunumu platformuyla 2002’de seçilen AK Parti, sağlık reformunu erken bir öncelik haline getirdi. Peki neden sağlık? Volkan Yılmaz’ın kapsamlı çalışması Türkiye’de Sağlık Reformunun Politikası, SDP’nin hiçbir zaman tamamen teknokratik olmadığını ikna edici bir şekilde ortaya koymaktadır. Sağlık hizmetleri, İslamcı kökenleri olan bir partinin etkin bir şekilde yönetebileceğini, hizmet sunabileceğini ve daha önce marjinalleştirilmiş nüfuslara erişimi genişletebileceğini göstermek için bir araç haline geldi. Reform, en başından itibaren politik olarak performatifti.

SDP’nin temel başarıları artık iyi bir şekilde belgelenmiştir. Program, 2006’da sigorta planlarını Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) altında birleştirdi, Aile Hekimliği Sistemi (2005-2010 arasında uygulamaya kondu) aracılığıyla birinci basamak sağlık hizmetlerini genişletti ve hastane erişimini önemli ölçüde artırdı. 2002 ile 2012 arasında hastane yatak sayısı arttı, doğuşta beklenen yaşam süresi 71’den 76 yıla yükseldi ve bebek ölümleri önemli ölçüde azaldı. Hasta memnuniyeti anketleri sürekli olarak yüzde 70’in üzerinde onay oranları gösterdi.

Veto Noktalarında Gezinmek: Akdağ Stratejisi

Ancak bu teknokratik başarılar, yoğun politik yollarla kazanıldı. Susan Sparkes’ın Harvard’daki doktora araştırması, Immergut’un kurumsal veto noktaları teorisini uygulayarak, Sağlık Bakanı Recep Akdağ’ın (2002-2013) örgütlü muhalefeti nasıl başarıyla aştığını açıklayan önemli bir analitik mercek sunmaktadır. Türk Tabipleri Birliği (TTB), güçlü, köklü ve Kemalist laik eğilimleri olan bir meslek kuruluşu, temel reformlara—özellikle kamu üniversitesi hekimlerinin özel hastanelerde çalışmasını engelleyen ikili muayene yasağına—karşı çıktı.

Akdağ, TTB ile sadece yüzleşmekle kalmadı; stratejik olarak onu zayıflattı. Onun “böl ve yönet” yaklaşımı, hekimler arasındaki koordinasyon sorunlarından yararlanarak, aile hekimlerinin bireysel ekonomik çıkarlarına hitap etti ve TTB’nin liderlik tabanını oluşturan akademik hekimleri izole etti. Profesyonel muhalefete rağmen ikili muayeneyi yasaklayan mevzuat kabul edildi. Bu olay, kritik bir sınır dinamiğini ortaya koymaktadır: mesleki uzmanlık (TTB’nin klinik ve etik otoritesi) siyasi zorunluluklarla (maliyetleri düşürmek, hizmet sunumunu standartlaştırmak) çatıştığında, siyaset galip geldi—ancak önemli bir çatışmanın ardından.

SDP’nin uygulanması aynı zamanda seçim coğrafyasına dair sofistike bir anlayış da sergiledi. 2023’te The Journal of Politics dergisinde yayınlanan bir çalışma, İstanbul’da yeni inşa edilen aile sağlığı merkezlerinin mekansal dağılımını analiz etti ve seçim bölgelerinde yürüme süresindeki azalmalar ile kalabalıklık seviyelerindeki iyileşmelerin AK Parti oy oranını önemli ölçüde artırdığını buldu. Özellikle, daha yoksul topluluklar bu iyileştirmelere daha duyarlıydı. Sağlık altyapısı ile seçimsel getiriler arasındaki sınır tesadüfi değil, bilinçli olarak tasarlanmıştı.

Metaşallaştırma Sorunu

Yılmaz’ın temel analitik katkısı, SDP’yi sağlık hizmetlerinin “bir vatandaşlık hakkı mı yoksa bir meta mı” olduğu yönündeki bir müzakere olarak çerçevelemesidir. SDP erişimi—gerçekten ve ölçülebilir şekilde—genişletti, ancak bunu piyasa mekanizmalarını devreye sokarak yaptı. SGK, rekabet yaratarak hem kamu hem de özel sağlayıcılardan hizmet satın aldı. Toplam sağlık harcaması içinde cepten yapılan harcamaların payı başlangıçta azaldı, ancak katılım payları genişledikçe yeniden yükselmeye başladı.

Daha tartışmalı olan ise, son dönemdeki Kamu-Özel Ortaklığı (KÖO) “şehir hastanelerine” doğru yaşanan kaymadır. Eren Karaca’nın 2024 tarihli bir analizinde belgelediği gibi, bu devasa kompleksler—dünyanın en büyükleri arasında—mali sürdürülebilirlik konusunda endişeler yaratmakta, devlet talebi garanti etmekte ve kapasite ödemelerini döviz cinsinden yapmaktadır. KÖO modeli bir sınır değişimini temsil eder: sağlık altyapısı artık kamu borçlanmasıyla inşa edilen bir kamu malı değil, özel sermayeyi çekmek için yapılandırılmış bir finansal varlıktır. Karaca, sağlık politikasının son yıllarda AK Parti’nin siyasi öncelikleri arasında daha az merkezi bir rol oynadığını, bunun SDP’nin yüksek siyasi yatırım döneminin zirveyi görmüş olabileceğini düşündürdüğünü belirtmektedir.

Bölüm II: Dışlayıcı Sınır – Mülteci Sağlığı ve Biyopolitik Sınır Kontrolü

Eğer SDP’nin başarısı Türkiye Cumhuriyeti vatandaşlarının birleşik bir sisteme dâhil edilmesiyse, bunun gölge yüzü tam siyasi üyeliğin sınırlarının dışında kalanların dışlanmasıdır. Türkiye, “geçici koruma statüsü” altında yaklaşık 3,1 milyon Suriyeli mülteciye ev sahipliği yapmaktadır—bu yasal kategori, Türkiye’nin 1951 Cenevre Sözleşmesi’ne koyduğu coğrafi çekince nedeniyle mülteci statüsü vermekten bilinçli olarak kaçınmaktadır. Bu yasal inşa, kendi başına politik bir sınırdır ve doğrudan, hayatı değiştiren sağlık sonuçları doğurmaktadır.

Ahmed Aabo’nun Davası

Stockholm Özgürlük Merkezi’nin 2024 tarihli bir raporu, Türk Kızılayı’na kan bağışladıktan sonra HIV pozitif olduğunu öğrenen Suriyeli mülteci Ahmed Aabo’nun davasını belgelemektedir. İstanbul’da bir hastanede tedaviye başladı. Kısa bir süre sonra, bulaşıcı hastalıklar nedeniyle halk sağlığı tehdidi olarak değerlendirilen yabancılara uygulanan bir önlem olan G-78 kısıtlama kodu altında geçici koruma statüsü devre dışı bırakıldı. Halk sağlığı risklerini azaltmayı amaçlayan bu kod, tedavi etmek yerine dışlamak için kullanıldı.

Aabo, tedavisini kesintiye uğratarak geri gönderme merkezleri arasında nakledildi. Avukatı Hasan Kocapınar, tedavisinin kesintiye uğramasının sağlığını “ciddi şekilde etkilediğini” bildirdi. Arnavutköy Geri Gönderme Merkezi’nde tutulurken yalnızca üç aylık ilaç tedariği kalan Aabo’nun tedaviye erişimi, yasal itirazlara bağlı kalmaya devam etti. Kocapınar, konuyu açıkça bir insan hakları ihlali olarak çerçevelendirdi: “Ahmed’in tedavi hakkını reddetmek bir insan hakları ihlalidir.”

Bu dava, birkaç sınır dinamiğini kristalize etmektedir. İlk olarak, halk sağlığını koruma ile cezai dışlama arasındaki sınır geçirgendir—G-78 kodu geniş bir şekilde uygulanabilir, hastalık yayılımını önleme mekanizmasını sınır dışı etme aracına dönüştürebilir. İkincisi, geçici koruma ile sağlık hizmetlerine erişim arasındaki sınır, idari statüye bağlıdır; bu statü devre dışı bırakıldığında sağlık hizmetleri ortadan kalkar. Üçüncüsü, ulusal sağlık yönetimi ile uluslararası mülteci hukuku arasındaki sınır seçici olarak denetlenmektedir—Türkiye, tam Cenevre Sözleşmesi yükümlülüklerinden kaçınmak için tam da coğrafi çekinceyi korumaktadır.

Zamanlama da önemlidir. Aabo’nun davası, Türkiye’de artan göçmen karşıtı duyarlılık zemininde ortaya çıktı. Haziran 2024’te Kayseri’de Suriyeli mültecilere yönelik şiddetli saldırılar—evler, işyerleri ve araçlar hedef alındı—diğer şehirlere yayıldı, milliyetçi gruplar Suriyelilere ait iş yerlerini yağmalarken sloganlar attı. Ardından, Suriye’nin Türk kontrolündeki bölgelerinde protestolar patlak verdi. Burada sağlık politikası ile siyaset arasındaki sınır soyut değildir: sağlık durumu, siyasi koşullar mültecileri istenmez kıldığında dışlama için bir gerekçe haline gelir.

Biyopolitika ve Altyapı Vatandaşlığı

Türkiye’deki mülteci sağlığı rejimi, Cevat Dargin ve meslektaşlarının COVID-19 analizinde altyapı vatandaşlığı olarak adlandırdığı bir durumu örneklendirmektedir—bireylerin devlet topraklarında fiziksel olarak bulunduğu ancak sağlık hizmetleri de dâhil olmak üzere haklara........

© Akademik Akıl