Özel sağlık sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortası sistemi, modern sağlık hukukunun en önemli güvence mekanizmalarından biridir. Kişiler bu sigortaları yalnızca özel hastanede muayene olabilmek için değil; ağır hastalık, yüksek maliyetli ameliyat, kanser tedavisi, yoğun bakım süreci veya ani sağlık krizleri karşısında ekonomik olarak korunabilmek amacıyla yaptırmaktadır. Özellikle son yıllarda özel hastane ücretlerinin ciddi şekilde artması nedeniyle sağlık sigortaları birçok kişi açısından lüks olmaktan çıkmış, fiilen bir güvenlik sistemi haline dönüşmüştür.

Ne var ki uygulamada en büyük sorunlardan biri, sigorta şirketlerinin tam da sigortalının en zor döneminde ödeme yapmayı reddetmesidir. Özellikle ameliyat, kanser tedavisi, ileri cerrahi müdahale veya yüksek bedelli tıbbi işlemler sonrasında verilen “provizyon reddi” kararları, uygulamada son derece ciddi mağduriyetlere yol açmaktadır. Üstelik bu ret kararları çoğu zaman yalnızca ekonomik sonuç doğurmamakta; ağır hastalıkla mücadele eden sigortalı üzerinde ciddi psikolojik baskı da oluşturmaktadır.

Birçok kişi, sigorta şirketinin “ödemiyoruz” cevabını nihai ve değiştirilemez bir karar sanmaktadır. Oysa hukuken durum çoğu zaman bundan çok farklıdır. Sigorta şirketlerinin verdiği her ret kararı hukuka uygun değildir. Nitekim uygulamada Tüketici Hakem Heyetleri, Tüketici Mahkemeleri, Bölge Adliye Mahkemeleri, Yargıtay ve Sigorta Tahkim Komisyonu tarafından sigortalı lehine verilmiş çok sayıda emsal karar bulunmaktadır.

Bu yazıda özel sağlık sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında ortaya çıkan provizyon reddi uyuşmazlıkları; tüketici hukuku, sigorta hukuku ve Yargıtay kararları ışığında detaylı şekilde incelenecektir. Yazı hazırlanırken, kanser ameliyatı bedelinin sigorta şirketi tarafından reddedilmesine ilişkin örnek bir tüketici hakem heyeti kararındaki hukuki ve tıbbi tartışmalardan teorik olarak yararlanılmıştır.

Özel Sağlık Sigortasının Gerçek İşlevi Nedir?

Sağlık sigortasının temel mantığı, kişinin gelecekte ortaya çıkabilecek sağlık risklerine karşı ekonomik koruma sağlamasıdır. Sigortalı kişi yıllarca düzenli prim öderken, aslında gelecekte yaşayabileceği ağır sağlık giderlerine karşı güvence satın almaktadır.

Bu nedenle sağlık sigortası sözleşmeleri yalnızca teknik ticari belgeler olarak değerlendirilemez. Uygulamada mahkemeler, bu sözleşmeleri aynı zamanda güven ilişkisine dayanan tüketici işlemleri olarak yorumlamaktadır. Çünkü sigortalı, sözleşmeyi çoğu zaman uzman sigortacılık bilgisiyle değil; şirketin sunduğu güven duygusuyla imzalamaktadır.

Özellikle kanser, kalp hastalığı, ortopedik operasyonlar, kadın hastalıkları ameliyatları, omurga cerrahisi ve yoğun bakım süreçleri gibi ağır tedavi giderlerinde sigortalının temel beklentisi, poliçe kapsamında güvence altında olmaktır. Bu nedenle sigorta şirketlerinin poliçe hükümlerini aşırı dar yorumlaması ve ödeme yapmamak amacıyla geçmiş yıllardaki basit tıbbi kayıtları “mevcut hastalık” gibi göstermeye çalışması, birçok olayda dürüstlük kuralı ile bağdaşmamaktadır.

Provizyon Reddi Ne Demektir?

Provizyon, hastanenin sigorta şirketinden ödeme onayı istemesidir. Hastane ameliyat veya tedavi öncesinde sigorta şirketine başvurur; şirket ise poliçe kapsamını inceleyerek ödeme onayı verir ya da işlemi reddeder. Bazı durumlarda sigortalı ameliyatı kendi imkanlarıyla yaptırır ve sonrasında sigorta şirketinden geri ödeme talep eder. Ancak uygulamada sigorta şirketleri bu talepleri de reddedebilmektedir.

Özellikle şu gerekçeler uygulamada sıkça kullanılmaktadır:

· Poliçe öncesi hastalık iddiası,

· Beyan yükümlülüğünün ihlali savunması,

· Geçmişte mevcut olduğu ileri sürülen rahatsızlıklar,

· İstisna kapsamı iddiaları,

· Ön tanı veya eski tetkik kayıtları,

· Bekleme süresi savunmaları,

· Kronik hastalık istisnası,

· Eksik evrak gerekçesi.

Ancak burada kritik nokta şudur: Sigorta şirketinin ileri sürdüğü ret gerekçesini somut........

© Hukuki Haber